급성장염 수액 맞고 보험청구신청 거부 대처하기. 실손의료보험 1세대에서 4세대까지 보험 특징

전에 아이가 급성장염으로 구토, 설사, 발열로 인해 구강 섭취가 불가능한 상황이고

주사를 싫어하는 아이가 수액을 맞혀달라고 요구할 정도였어요.

(이전 포스팅 내용을 아래 링크에 있으니 참고해 주세요.)

 

장염 빨리 낫는 법 빠른 회복을 위한 장염에 좋은 음식과 치료법

 

아이가 너무 아파해서 급한 마음에 먼저 수액 1시간 맞고 당일 보험청구신청을 했습니다.

다음날 접수완료가 되었고, 몇 시간뒤에 전화로 비급여 영양제가 포함되어 있어서 본인부담금액

빼고나면 환급 받을게 없다고 하더라고요. 일단 전화를 끊고 실손 보험약관을 찾아보았습니다.

 

 

실손의료보험 세대별 내용

 

1세대 보험(2009년 9월 이전)

 

일반 영양제와 종합비타민제 보장가능

입원치료비에 대하여 본인부담금 없이 보장받을 수 있습니다.

퇴원하면서 처방 받은 약제비의 경우 1세대에서는 통원의료비로 간주하여

보상한도와 본인부담금 5000원 또는 1만원을 통원 기준으로 적용

외국의 의료기관에서 발생한 의료비에 대해서도 1세대에서는 40% 보상받을 수 있습니다.

 

2세대 보험(2009년 10월 ~ 2017년 3월)

 

치료목적 입증시 보장가능

비급여 도수치료, 비급여 MRI, 비급여 주사료 등은 2세대까지는 기본 보상항목에 포함되어 있고,

연간 보상 횟수나 금액 한도에 대한 제한이 없습니다.

2016년 1월부터 ‘상급종합병원 응급실’을 이용하는 경우에는 보상하지 않는 것으로 변경되었습니다. 

퇴원 시 처방받은 약제비는 입원의료비로 간주하여 최고 5000만원까지 보상받을 수 있어 고가 약제비에

대한 부담이 적어졌습니다.

 

 

 

 

 

 

3세대 보험료 낮춘 착한 실손(2017년 4월 ~ 2021년 6월) 

 

피로 회복제가 아닌 치료목적 입증시 보장가능

3세대 실손의료보험은 과잉 진료가 우려되는 비급여 항목들을 특약으로 분리하고 연간 보상 횟수와

금액 한도에 대한 제한을 설정한 것이 가장 큰 특징입니다. (기본형 + 특약” 구조로 개편)

비급여 도수치료, 비급여 MRI, 비급여 주사료에 대해 보상받기 위해서는 별도의 특약에 가입해야 합니다.

직전 2년간 비급여 보험금(4대 중증질환 치료를 위한 보험금은 제외) 미청구자에게는 차기 1년간 보험료를

할인해주는 제도가 도입되었습니다.

 

 

4세대(2021년 7월 이후)

 

식약처 허가사항 일치해야만 보장가능

항문질환, 정신과 질환, 불임 관련 질환, 선천성 뇌 질환, 피부질환, 비만의 경우 1세대에서는 보상받을 수 없지만,

4세대에서는 국민건강보험 급여에 해당하는 경우 일부 또는 전부에 대해 보상받으실 수 있습니다.

(이러한 질환을 이미 가지고 있는 가입자에게 적용되지 않으므로, 기존 질환자는 4세대로 전환하더라도

보상받을 수 없음을 유의하시기 바랍니다.)

 

 

 

 

3세대 실손약관 중에서

 

 

 

전에 독감 걸려서 수액 맞은 경험이 있었는데요.

앱으로 실손보험신청으로 생세내역서류와 영수증만 있으면 처리가 되었는데,

이번에는 소견서에 특정 내용이 있어야한다고 말해서 당황했어요,

그 특정내용이 4세대에 적용되는 식약청 허가사항을 말하더라고요.

아니, 저는 3세대 가입자인데 왜 그러냐하니 같은말은 반복적으로 하고 소견서가 비싸면 진료확인서에

환자상태에 대해 간단히 기재하면 처리해주겠다는 답변을 받았습니다.

그럼 왜 독감때 수액 치료로 청구할땐 상세내역과 영수증만으로도 처리가 됐냐고 물어보니,

비급여 내역이 다를 수도 있다고 하는데 뭔가 의심쩍었어요. 어쨌든, 소견서 1만원을 내고 재청구했습니다.

 

 

 

 

 

 

3세대 실손 약관처럼 질병 치료의 목적이기때문에 청구가 가능합니다.

 

 

실손청구 계산 알아보기

 

우선 제가 3세대 실손 보험이기에 3세대 기준으로먼저 계산해볼게요.

 

 비급여 항목에서 9만원이 나와서 9만원 바탕으로 계산을 해볼게요!

 

 

 

동네의원 1만원 차감 또는

급여항목 4400원 10% 440원 + 비급요 항목 90000만원 20% 18000원

합산 18440원 차감

 

둘중에 더 큰것을 차감하다고 했으니,

1만원 < 18440원이 더 큼

 

90000-18440 =71560원 여기서 80% 보상 대략 57,248원 보상될듯합니다.

저는 모르고 의사소견서 서류 만원짜리를 발급 받아서 속이 쓰리네요.

 

 

 

 

 

 

 

문자로 환급 내용을 확인해보니 아래 화면 처럼 5만6천원이 나왔습니다.

대략 비슷하게 나왔고, 어떤점에서 차이가 나는지 궁금했지만 금액차이가 별로 나지 않아 넘어갔어요.

 

 

 

저처럼 안된다는 말 듣고 그냥 넘어가지 마시고

본인의 약관을 잘 확인하시어 똑똑하게 환급 받으세요. :D